【ご質問】
交通事故被害者が保険診療を受ける場合、労災と健康保険では、どちらを利用すべきですか？
【ご回答】
保険診療を受ける場合には、労災を利用しなければなりません。
通勤途中や仕事中に交通事故の被害にあった場合、労災を利用できるのが一般的です。
労災を利用できる場合には、国保や健康保険は利用できません
労災を利用できるにもかかわらず、「会社に迷惑がかかるから、健康保険で通いたい」という方がいます。
お気持ちはわからないでもありませんが、これはいけません。
国民健康保険法56条によれば、労災による療養給付を受けることができる場合には、国民健康保険法による療養給付は行わない、とされております。
また、健康保険法55条1項でも同様の規定がされています。
労災を利用できるのに、健康保険を利用して治療を受けた場合には、後々に地方自治体や健康保険組合等から、負担した治療費の返還を求められるおそれがあります。
業務上の災害でも、国民健康保険を利用できる場合もある
労災の特別加入をしていない個人事業主などは、通勤途中や業務上の災害であっても、労災を利用できない場合があります。
このように、労災が利用できないケースであれば、国民健康保険は利用可能です。
業務上の災害でも、健康保険を利用できる場合もある
労災給付を受けることができない場合には、通勤途上や業務上の災害でも、健康保険を利用することができます。
ただし、役員の業務上の負傷については、一部の例外を除いて、やはり、健康保険を利用することができません。
一部の例外とは、被保険者が5人未満である雇用事業所に所属する法人の代表者等であって、一般の従業員と著しく異ならないような労務に従事している者が、その業務に起因して負傷等をした場合です。この場合には、例外的に健康保険を利用して、治療を受けることができます。
なお、従前は、請負業務、インターンシップ、シルバー人材センターの会員が業務を行っている時に負傷をした場合には、健康保険を利用できず、労災からも補償がされないというケースありましたが、この点は、健康保険法が改正され、平成25年10月1日以降に発生した事故については、健康保険が使えるようになりました。
間違えて、労災を利用できるのに、健康保険を利用して通院してしまった場合
労災を利用できるにも関わらず、誤って健康保険等を利用して通院してしまった場合には、病院で、健康保険から労災への切替手続が可能か、お尋ねになると良いでしょう。
できない場合には、全国健康保険協会など、加入している保険組合に連絡し、必要な手続をとることになるでしょう（いったん、窓口で治療費を全額自己負担した上で、必要書類を記入して提出等の手続をすると、返納金が支払われることになるでしょう）。